Rak tarczycy – Objawy

Co to jest?

Tarczyca jest małym narządem położonym u podstawy szyi, składającym się z dwóch płatów połączonych cieśnią. Tarczyca zbudowana jest głównie z komórek pęcherzykowych tarczycy, w których produkowane są główne hormony tarczycy – tyroksyna (T4) i trijodotyronina (T3). Występują tu także nieliczne komórki okołopęcherzykowe (komórki C), które wytwarzają kalcytoninę, hormon który uczestniczy w regulacji stężenia wapnia we krwi.

Rak tarczycy jest złośliwym nowotworem, najczęściej wywodzącym się z komórek pęcherzykowych tarczycy. Rzadziej występuje rak rdzeniasty, który jest złośliwym nowotworem wywodzącym się z komórek C (komórek okołopęcherzykowych) wytwarzających kalcytoninę.

Z komórek pęcherzykowych tarczycy mogą wywodzić się różne typy raka. Zwykle (90–95%) są to wysokozróżnicowane nowotwory, o dobrym rokowaniu odległym. W grupie tej wyróżnia się dwie postaci raka – najczęstszą jest rak brodawkowaty, rzadszą rak pęcherzykowy. Mają one podobny przebieg kliniczny oraz stosowane leczenie.

Odmienne są natomiast mechanizmy transformacji nowotworowej oraz częstość występowania w różnych regionach w zależności od dostępności jodu w pożywieniu. Postaci te różnią się także drogami szerzenia się nowotworu – rak brodawkowaty szerzy się głównie drogami chłonnymi dając przerzuty do węzłów chłonnych, natomiast rak pęcherzykowy szerzy się głównie naczyniami krwionośnymi dając przerzuty odłegłe.

Wywodzące się z komórek pęcherzykowych raki niskozróżnicowane lub niezróżnicowane (rak anaplastyczny), stanowią kilka procent przypadków (2-5%) nowotworów złośliwych tarczycy i charakteryzują się agresywnym przebiegiem klinicznym i złym rokowaniem.

Jak często występuje i jakie są przyczyny?

Rak tarczycy występuje rzadko; stanowi około 1 % wszystkich nowotworów złośliwych. Częstość jego występowania jest zróżnicowana geograficznie. Polska należy do krajów w których zapadalność na raka tarczycy jest stosunkowo niska (rocznie odnotowuje się około 1500–1800 nowych zachorowań).

Rak tarczycy może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej rozpoznaje się go u osób powyżej 40. rż.

Do czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju raka tarczycy zalicza się:

• czynniki genetyczne
  Czynniki genetyczne odgrywają istotną rolę w rozwoju raka tarczycy. W przypadku raka pęcherzykowego i brodawkowatego występowanie raka tarczycy w rodzinie zwiększa ryzyko jego rozwoju około 4-krotnie.
  W raku rdzeniastym około 25 % przypadków to nowotwory dziedziczne.
• promieniowanie jonizujące
  Radioterapia okolicy szyi w dzieciństwie (najczęściej z powodu chłoniaka) po 10-20 latach znacząco zwiększa ryzyko rozwoju raka tarczycy.
• podaż jodu w diecie
  Zaobserwowano, że rak pęcherzykowy występuje częściej na obszarach niedoboru jodu, natomiast na obszarach o dobrym zaopatrzeniu w jod przeważa rak brodawkowaty.
• płeć
  Ryzyko rozwoju raka tarczycy jest większe u kobiet, u których nowotwór ten występuje co najmniej 3 do 4 częściej w porównaniu do mężczyzn.

Jak się objawia rak tarczycy?

Często chory może nie odczuwać żadnych dolegliwości związanych z rakiem tarczycy.

Objawami, które mogą świadczyć o występowaniu raka tarczycy są:

• guzek w tarczycy – twardy, nieruchomy, niebolesny, o nierównej powierzchni, zwłaszcza jeżeli szybko powiększa się
• powiększenie obwodu szyi, zwłaszcza szybko narastające
• powiększone i twarde węzły chłonne na szyi.

W miarę postępu choroby mogą pojawiać się objawy związane z naciekaniem sąsiadujących tkanek i objawy przerzutów odległych. Występują one przede wszystkim u chorych z rakiem anaplastycznym.

• Ból szyi
• ciągła i uporczywa chrypka
• kłopoty z  przełykaniem lub oddychaniem
• bóle kości i złamania patologiczne przy przerzutach do kości.

U chorych z rakiem rdzeniastym objawem charakterystycznym, ale rzadko występującym jest uporczywa biegunka.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

W razie pojawienia się wyżej wymienionych objawów choroby należy pilnie zgłosić się do lekarza endokrynologa (specjalisty w dziedzinie gruczołów wydzielania wewnętrznego i hormonów), który zleci wykonanie badań potwierdzających rozpoznanie.

Jak ustalić diagnozę?

W trakcie wizyty lekarz przeprowadza wywiad chorobowy uwzględniający obecność u pacjenta czynników ryzyka raka tarczycy. Następnie bada palpacyjnie szyję pacjenta, oceniając wielkość tarczycy; obecność, wielkość, twardość i ruchomość guzków oraz przeprowadza badanie węzłów chłonnych szyi.

Kolejnym badaniem jest badanie USG tarczycy i węzłów chłonnych. Badanie to pozwala na dokładną ocenę wielkości i budowy tarczycy, ocenę wielkości i cech stwierdzanych guzków oraz ocenę węzłów chłonnych.

Na podstawie badania USG nie można jednak jednoznacznie ocenić, czy zmiana jest łagodna czy złośliwa. W przypadku obecności kilku guzków w tarczycy, na podstawie obrazu ultrasonograficznego poszczególnych guzków wybiera się do biopsji cienkoigłowej zmiany najbardziej „podejrzane” o raka (nie musi to być zmiana największa).

Wczesne rozpoznanie raka możliwe jest wyłącznie na podstawie badania cytologicznego materiału pobranego podczas cienkoigłowej biopsji guzka tarczycy.

Na podstawie wykonanej biopsji można rozpoznać raka brodawkowatego, anaplastycznego i rdzeniastego. Nie można jednak natomiast rozpoznać raka pęcherzykowego. Wynik biopsji może jedynie wskazywać na podejrzenie nowotworu pęcherzykowego; konieczne jest wówczas leczenie operacyjne i dokładne badanie histopatologiczne.

Nie ma dostępnych badań laboratoryjnych, które byłyby przydatne w przedoperacyjnym rozpoznawaniu raka tarczycy wywodzącego się z komórek pęcherzykowych.

W przypadku podejrzenia raka rdzeniastego zaleca się oznaczenie kalcytoniny, która jest czułym markerem obecności tego nowotworu.

Jakie są sposoby leczenia?

Leczenie chirurgiczne

Podstawową metodą leczenia raka tarczycy jest całkowite usunięcie tarczycy, któremu zwykle towarzyszy wycięcie okolicznych węzłów chłonnych szyjnych, w asekuracji neuromonitoringu, który znacząco zmniejsza ryzyko uszkodzenia nerwów krtaniowych. W szczególnych sytuacjach, lekarz chirurg może podjąć decyzję o częściowej operacji, np. usunięcie jednego płata.

Powikłaniem tego leczenia może być przejściowa lub trwała niedoczynność przytarczyc, powodująca hipokalcemię i objawy tężyczki lub uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka lub bezgłos, duszność).

Leczenie jodem promieniotwórczym

W przypadku raka zróżnicowanego (czyli raka brodawkowatego lub pęcherzykowego) po leczeniu chirurgicznym dodatkowo w większości przypadków zaleca się uzupełniające leczenie jodem promieniotwórczym.

Leczenie uzupełniające przeprowadza się zwykle po 1-3 miesiącach po operacji. U chorych ze stwierdzonym przerzutami leczenie jodem promieniotwórczym powtarza się co 6 miesięcy, aż do czasu uzyskania remisji, utraty jodochwytności ognisk nowotworu (co powoduje brak skuteczności tego leczenia) lub stwierdzenia progresji choroby pomimo leczenia.

Leczenie jodem promieniotwórczym jest leczeniem bezpiecznym. Najczęstszymi powikłaniami są: krótkotrwałe zapalenie ślinianek i tarczycy oraz nudności i wymioty, Przeciwskazaniem do leczenia jest ciąża i karmienie piersią. W trakcie i po terapii zaleca się stosowanie antykoncepcji do 12 miesięcy u kobiet i do 6 miesięcy u mężczyzn. Jednorazowe leczenie raka jodem promieniotwórczym nie powoduje zmniejszenia płodności.

Leczenie jodem promieniotwórczym nie jest zalecane u chorych z rakiem anaplastycznym lub rakiem rdzeniastym.

Teleradioterapia na obszar szyi i śródpiersia

U chorych na zróżnicowanego raka tarczycy jest wykorzystywana w szczególnych sytuacjach.

Wykorzystywana jest także u chorych z rakiem anaplastycznym i u chorych po nieradykalnej operacji raka rdzeniastego.

Farmakoterapia

Lewotyroksyna

Stosowanie lewotyroksyny w celu uzupełnienia niedoboru hormonów (substytucja) zaleca się u wszystkich chorych na raka tarczycy po zabiegu usunięcia tarczycy.

U chorych na zróżnicowanego raka tarczycy (rak bradowakowaty lub pęcherzykowaty, po operacji i leczeniu jodem promieniotwórczym) zaleca się stosowanie lewotyroksyny w dawce powodującej niewielki nadmiar hormonu wywołujący zahamowanie TSH (jako czynnika mającego odpowiadać za rozwój przerzutów). Odpowiednią dawkę lewotyroksyny ustala endokrynolog-onkolog.

Chemioterapia

Chemioterapii nie stosuje się u wszystkich chorych z rakiem tarczycy. Chemioterapię można stosować w wybranych przypadkach – decyzję podejmuje onkolog.

Czy możemy wygrać z chorobą?

Rokowanie w raku tarczycy zależy od typu raka, stopnia jego zaawansowania w chwili rozpoznania oraz zastosowania właściwego leczenia.

Rokowanie u chorych ze zróżnicowanym rakiem tarczycy, po właściwym leczeniu (operacyjnym i uzupełniającym leczeniu jodem promieniotwórczym) jest bardzo dobre. 10-letnie przeżycie w raku brodawkowatym wynosi ponad 90%, w raku pęcherzykowym 85 do 90%. W przypadku chorych z nowotworem o niskim stopniu zaawansowania (małe zmiany ograniczone do tarczycy) możliwe jest całkowite wyleczenie.

Rak niezróżnicowany charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i bardzo złym rokowaniem. Od pojawienia się pierwszych objawów do zgonu, niezależnie od podjętego leczenia, mija zwykle nie więcej niż 6 do 12 miesięcy.

W raku rdzeniastym właściwie leczonym dziesięcioletnie przeżycie wynosi 80 do 90%. Natomiast przy braku właściego leczenia przebieg jest niekorzystny z rozsiewem choroby i zgonem zwykle w ciągu kilku lat od rozpoznania choroby.

Jak postępować po zakończonym leczeniu?

Chorzy ze zróżnicowanym rakiem tarczycy po leczeniu operacyjnym i leczeniu jodem promieniotwórczym wymagają stałego leczenia lewotyroksyną oraz regularnych badań kontrolnych.

Pierwsza ocena skuteczności leczenia zalecana jest 6 do 12 miesięcy po leczeniu jodem radioaktywnym. Wykonywane jest wówczas badanie USG tarczycy, ocena stężenia tyreoglobuliny i scyntygrafia całego ciała w warunkach stymulacji TSH (przy użyciu tyreotropiny alfa lub odstawieniu lewotyroksyny). Oznacza się także poziom przeciwciał antytyreoglobulinowych. Jeżeli wyniki badań są prawidłowe, kolejne kontrole obejmujące zwykle badanie USG tarczycy, ocenę stężenia TSH i tyreoglobuliny przeprowadza się co 6 miesięcy, a po 5 latach co rok.

U chorych z rakiem rdzeniastym tarczycy do oceny skuteczności leczenia i monitorowania remisji choroby po zabiegu operacyjnym wykorzystuje się ocenę stężenia kalcytoniny.

U każdego chorego ze stwierdzonym rakiem rdzeniastym wykonuje się także badania genetyczne mające na celu poszukiwanie mutacji genów charakterystycznych dla dziedzicznych postaci raka rdzeniastego. W przypadku jej potwierdzenia, badania genetyczne w kierunku raka rdzeniastego wykonywane są u członków rodziny chorego.

Jak uniknąć zachorowania?

W ramach prozdrowotnego trybu życia należy zadbać o dostarczanie organizmowi odpowiedniej ilości jodu w diecie. W Polsce wprowadzono obowiązek jodowania soli kuchennej, dzięki czemu większość ludzi przyjmuje odpowiednią ilość jodu. Ponadto zgodnie z programami profilaktycznymi obok obligatoryjnego jodowania soli kuchennej zaleca się spożywanie pokarmów bogatych w jod (m.in. ryb morskich) oraz przyjmowanie przez kobiety ciężarne i karmiące piersią jodu w postaci preparatów doustnych.

Odpowiednia podaż jodu zmniejsza ryzyko rozwoju wola miąższowego i guzków tarczycy oraz raka pęcherzykowego.

Drugim ważnym czynnikiem, który można modyfikować, jest zaprzestanie palenia papierosów, stwierdzono bowiem związek między paleniem papierosów a rozwojem guzków tarczycy.