Nowotwory złośliwe wątroby

Co to są nowotwory złośliwe wątroby?

Nowotwory złośliwe wątroby mogą się rozwijać z tkanek znajdujących się w wątrobie (nowotwory pierwotne wątroby) lub być przerzutami nowotworów złośliwych innych narządów (nowotwory wtórne wątroby).

Wśród pierwotnych nowotworów wątroby najczęściej występuje rak wątrobowokomórkowy oraz rzadziej rak wewnątrzwątrobowych przewodów dróg żółciowych.

Nowotwory wtórne wątroby, czyli przerzuty w wątrobie, mogą powstać w przebiegu wielu innych nowotworów – na przykład raka żołądka, raka trzustki, raka płuca, raka piersi, czerniaka skóry i wielu innych. Wątroba jest narządem, w którym bardzo często dochodzi do powstania przerzutów innych nowotworów złośliwych.

Jak często występują nowotwory złośliwe wątroby?

Pierwotne nowotwory złośliwe wątroby występują dość często. Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworu, w Polsce w 2012 roku odnotowano około 1520 przypadków pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych.

Wtórnych nowotworów wątroby obserwuje się wielokrotnie więcej niż pierwotnych guzów tego narządu.

Jak się objawia nowotwór złośliwy wątroby?

Wątroba posiada bardzo dużą tak zwaną rezerwę funkcjonalną, co oznacza, że nawet po uszkodzeniu jej znacznej części nadal może w pełni zachować swoją funkcję. Z tego powodu zmiany nowotworowe w wątrobie mogą długo nie dawać żadnych objawów, pomimo że znaczna część wątroby jest już zniszczona. Również w badaniach oceniających jej funkcję często nie odnotowuje się żadnych odchyleń od normy, pomimo że w tkance wątroby rozwija się nowotwór.

Do objawów, które mogą wystąpić w przebiegu złośliwego nowotworu wątroby (zazwyczaj na późnym etapie jego rozwoju), należą między innymi:

• żółtaczka,
• wzdęcie brzucha i napięty brzuch,
• ból brzucha,
• wyczuwalny przez skórę guz pod prawym łukiem żebrowym,
• obrzęki kończyn dolnych.

Co robić kiedy wystąpią objawy wskazujące na nowotwór złośliwy wątroby?

Nie istnieją objawy, które mogą sugerować rozwój nowotworu złośliwego wątroby na wczesnym etapie. Niemniej, wystąpienie któregokolwiek z wymieniowych wyżej objawów powinno skłonić chorego do udania się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Po wykonaniu koniecznych badań i ustaleniu rozpoznania, lekarz zaproponuje dalsze postępowanie.

Jak ustalić rozpoznanie nowotworu złośliwego wątroby?

Lekarz najpierw zbierze od pacjenta wywiad dotyczący przebiegu dolegliwości, zażywanych leków, chorób towarzyszących, a następnie zbada pacjenta. Jednak ustalenie rozpoznania nowotworu wątroby jedynie na podstawie zgłaszanych przez chorego dolegliwości, badania lekarskiego oraz podstawowych badań krwi jest bardzo trudne, a często wręcz niemożliwe.

Dlatego w dalszej kolejności lekarz zleci badania dodatkowe. Najczęściej wykonuje się USG brzucha. Obraz guzów wątroby w USG jest jednak często niejednoznaczny i łatwo pomylić zmianę złośliwą wątroby ze zmianą łagodną, która nie wymaga żadnego leczenia. Dlatego, w celu uzyskania pełnego rozpoznania, bardzo często po uwidocznieniu podejrzanego guza wątroby w USG, wykonuje się dodatkowe badania obrazowe. Do najczęściej wykonywanych należą tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie kolejnego kroku diagnostycznego, jakim jest biopsja wątroby. Biopsję można wykonywać techniką cienkoigłową albo gruboigłową. Zabieg ten polega na nakłuciu wątroby (przez skórę) igłą – cienką (w celu pobrania komórek) lub grubą (pobiera się fragment tkanki). Oba typy biopsji wykonuje się w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG.

Czasem, w celu uzyskania materiału do badania mikroskopowego, konieczne może być wykonanie operacji.

Kolejnym badaniem obrazowym wykorzystywanym w diagnostyce guzów wątroby jest pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Badanie to pomaga ustalić, czy poza wątrobą obecne są w organizmie inne zmiany patologiczne – guzy lub przerzuty.

Uzupełnieniem badań obrazowych oraz ewentualnych biopsji są badania laboratoryjne. Jak wspomniano wcześniej, bardzo często wyniki laboratoryjnych – tak zwanych prób czynnościowych (np. stężenie albumin, protrombiny odpowiedzialnej za krzepnięcie krwi, stężenia enzymów wątrobowych: GGT, ALT, ASPAT, fosfataza alkaliczna) – są prawidłowe, pomimo że rozmiar guza wątroby jest znaczny. W przypadku, gdy guzowi towarzyszy stan zapalny wątroby (np. wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C) lub marskość, wyniki badań laboratoryjnych mogą być nieprawidłowe.

U wielu chorych rak wątrobowowkomórkowy rozwija się na podłożu przewlekłego uszkodzenia wątroby w przebiegu zapalenia tego narządu wywołującego marskość. W tej sytuacji wyniki badań laboratoryjnych mogą być nieprawidłowe – przy czym stan ten wynika z niewydolności uszkodzonych przez zapalenie komórek wątrobowych, a nie z rozwoju guza.

Dodatkowym badaniem laboratoryjnym krwi wykonywanym u chorych, u których podejrzewa się złośliwego guza wątroby, jest badanie stężenia α-fetoproteiny (AFP). Stężenie tej substancji jest znacznie podwyższone u części chorych na raka watrobowowkomórkowego.

Jakie są dostępne metody leczenia nowotworu złośliwego wątroby?

Podstawowym elementem leczenia nowotworów złośliwych wątroby, zarówno pierwotnych, jak i wtórnych (czyli przerzutów), jest leczenie operacyjne.

Radykalna operacja, czyli wycięcie całej zmiany nowotworowej wraz z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek, jest sposobem leczenia stwarzającym największe szanse na wyleczenie. Metoda ta ma jednak wiele ograniczeń, co powoduje, że można ją zastosować jedynie u niewielkiej części pacjentów. Po pierwsze, celem operacji powinno być usunięcie wszystkich zmian, zatem w sytuacji, gdy w badaniach obrazowych stwierdza się więcej niż jeden guz wątroby, chirurg musi ocenić, czy możliwe jest wycięcie wszystkich zmian. Po drugie, bardzo ważnym elementem planowania operacji jest ocena, czy miąższ wątroby pozostały po operacji jest wystarczający dla prawidłowego funkcjonowania całego organizmu. Jeżeli pozostawiony zdrowy miąższ narządu nie będzie w stanie zapewnić poprawnego funkcjonowania organizmu, chorzy po operacji popadają w ciężką niewydolność wątroby, która często prowadzi do śmierci. Trzecim elementem kwalifikacji do zabiegu operacyjnego jest określenie agresywności danego guza.

W przypadku niektórych nowotworów tworzących przerzuty w wątrobie wycinanie przerzutów nie jest wskazane. Dlatego też lekarz proponuje najkorzystniejsze dla danego pacjenta postępowanie w zależności od sytuacji klinicznej.

W przypadku pierwotnych nowotworów złośliwych wątroby postępuje się podobnie. Jeżeli operacja jest technicznie możliwa, guz nie jest zbyt duży, a objętość zdrowej wątroby, jaka pozostanie po operacji, zapewni prawidłowe funkcjonowanie organizmu, można rozważyć leczenie operacyjne.

Oprócz wycięcia fragmentu wątroby z guzem, u niektórych chorych rozważa się możliwość przeszczepienia tego narządu. Jednak w praktyce takie postępowanie można zaproponować bardzo wąskiej grupie chorych na na raka wątrobowokomórkowego, którzy spełniają bardzo wyśrubowane kryteria wielkości i liczby guzów.

Oprócz wycięcia lub przeszczepienia wątroby jest wiele innych sposobów leczenia złośliwych guzów wątroby. Należy do nich chemioterapia dożylna lub podawana bezpośrednio do guza, poprzez specjalny cewnik wprowadzony do naczyń prowadzących do nowotworu. Dodatkowo, tego rodzaju chemioterapię można połączyć z zabiegiem zamknięcia naczyń dostarczających krew do guza (tzw. chemoembolizacja).

W niektórych przypadkach stosuje się radioterapię.

W leczeniu guzów wątroby można także wykorzystać przezskórne wstrzyknięcia alkoholu do guza, co powoduje zniszczenie komórek nowotworowych. W pewnych przypadkach można zniszczyć guz za pomocą dużej energii dostarczonej do guza poprzez specjalną igłę – są to tak zwane metody ablacyjne: ablacja falami o częstotliwości radiowej oraz ablacja mikrofalami. Technika ta polega na wkłuciu (pod kontrolą USG) specjalnej igły w środek guza i wytworzeniu kulistego obszaru energii niszczącej. Technikę tę można stosować zarówno przezskórnie, jak i podczas zabiegu operacyjnego.

Ostatnio coraz częściej łączy się u chorych na złośliwe guzy wątroby różne, wymienione wyżej techniki leczenia. Kombinacja chemioterapii, chirurgii oraz technik przezskórnych, często stosowanych wielkorotnie, pozwala na uzyskiwanie coraz lepszych wyników.

Jak postępować po zakończonym leczeniu nowotworu złośliwego wątroby?

We wszystkich przypadkach nowotworów złośliwych wątroby konieczne jest systematyczne prowadzenie badań kontrolnych po zakończeniu leczenia. Wynika to z dużego ryzyka nawrotu choroby. Należy pamiętać, że nawet w przypadku nawrotu nowotworu złośliwego wątroby dysponujemy obecnie wieloma możliwościami dalszego leczenia.

Jak uniknąć zachorowania na nowotwór złośliwy wątroby?

Zmniejszyć ryzyko rozwoju pierwotnego nowotworu złośliwego wątroby można poprzez ograniczenie ryzyka zachorowania na wirusowe zapalenia wątroby. Taką rolę ochronną pełnią szczepienia ochronne – dlatego warto szczepić się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Zmniejszenie spożycia alkoholu wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju marskości, a zatem zmniejsza również zagrożenie zachorowaniem na pierwotnego raka wątroby.

Z kolei zmniejszenie ryzyka rozwoju zmian przerzutowych w wątrobie pochodzących z innych nowotworów można uzyskać podejmując działania pozwalające na wczesne rozpoznanie pozawątrobowych nowotworów pierwotnych – na przykład warto poddawać się przesiewowym badaniom kontrolnym pod kątem raka jelita grubego (kolonoskopia, badanie stolca na krew utajoną).